malaria o paludismo

PALUDISMO O MALARIA


malaria

Son los dos términos empleados para definir una misma enfermedad producida por un parásito (protozoo) del género Plasmodium que es transmitido por la picadura de las hembras del mosquito anófeles (Género Anopheles).

Existen cinco especies de plasmodios que pueden afectar al hombre: Plasmodium falciparum, Plasmodium knowlesi, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale. De todos ellos la infección más común es la causada por P. falciparum, que además es la que causa una enfermedad más grave siendo la que mayor número de muertes produce.(76-80)


la malaria

El paludismo o malaria es una enfermedad parasitaria conocida desde la antigüedad. Este parásito es uno de los patógenos humanos más importantes y ha desempeñado un papel muy significativo en el desarrollo y propagación de las diferentes culturas humanas. Se han encontrado papiros del Antiguo Egipto que hacen referencia a la aparición de fiebres intermitentes tras las crecidas de El Nilo. Asimismo, en la Antigua Grecia y Roma el paludismo se conocía con el nombre de fiebres tercianas o cuartanas (según se produjeran los ataques cada 48 o cada 72 horas). El hecho de que la enfermedad estuviera asociada a la presencia de zonas pantanosas dio origen a los dos nombres con los que se la conoce actualmente, paludismo (del latín palus= pantano) y malaria (del italiano mala aria= mal aire).(76-80)

Distribución

Aunque sea una enfermedad ampliamente distribuida en los trópicos, el riesgo de adquisición es muy heterogéneo, y varía de país a país, e incluso de zona a zona dentro del mismo país. De todos los casos de malaria más del 90% ocurren en África. El destino geográfico, la ruta específica seguida, la duración del mismo, el tipo de viaje o la estación del año en que se realiza son factores determinantes del riesgo. Podría decirse que el mayor corresponde a África del oeste y África del este, seguido de Papúa Nueva Guinea, Islas Salomón y África del sur. El riesgo es intermedio en el subcontinente indio y bajo en las áreas turísticas de América latina y del sudeste de Asia. No obstante, en áreas concretas de Brasil, India y Tailandia el riesgo es considerable.(5,79,81-83)

Las especies parasitarias también presentan una distribución geográfica particular. El Plasmodium falciparum se distribuye por todas las zonas palúdicas y predomina en África subsahariana (donde ocurren el 83% de todas las infecciones de malaria falcipara); P. malariae tiene un área de distribución similar a la de P. falciparum pero es mucho menos frecuente; P. vivax predomina en América central y del sur y en el subcontinente indio; y P. ovale es el sustituto del P. vivax en África y es muy raro fuera de ella. El P. Knowlesi se distribuye por el sureste asiático. El riesgo viene de la mano de P. falciparum, ya que es la más virulenta y la más resistente a los antipalúdicos. P. falciparum produce la casi totalidad de las muertes y se adquiere en África subsahariana.(5,79,81-83)

En el siguiente mapa se representan las zonas de riesgo a nivel mundial. Para una información más detallada sobre el riesgo de malaria en cada país puedes consultar la sección país por país.

que es la malaria

Imagen extraída del Yellow book 2018 CDC Health Information for International Travel(70)

malaria o paludismo

Imagen extraída del Yellow book 2018 CDC Health Information for International Travel(70)

¿Cómo se produce?

La transmisión de la enfermedad se produce cuando un mosquito hembra infectado, del género Anopheles (ver imagen) pica a un ser humano, ya que esta necesita ingerir sangre para que puedan madurar sus huevos. No todos los Anopheles son capaces de transmitir el paludismo o malaria.(76,80,84,85)

malaria

La forma infectiva del plasmodio pasa a la sangre y en pocos minutos llega al hígado donde se multiplica y madura. Una vez maduro rompe las células hepáticas y pasa al torrente circulatorio infectando a los glóbulos rojos. En el interior de éstos se divide activamente, rompe la célula y se libera de nuevo a la circulación sanguínea donde puede infectar nuevos glóbulos rojos y producir nuevos ciclos. La rotura sincrónica de los glóbulos rojos cada 48- 72 horas (en función de la especie de Plasmodium que infecte) es la desencadenante del cuadro clínico típico de paludismo (escalofríos seguidos de fiebre y sudación intensa). En el caso de la infección por P. falciparum la enfermedad cobra mayor gravedad dada la cantidad de glóbulos rojos destruidos (hasta un 20%) que supone a la persona una anemia severa. Asimismo se producen lesiones en diversos órganos, y en función de los órganos afectados la gravedad es mayor o menor (paludismo cerebral, paludismo álgido cuando afecta al tracto gastrointestinal, etc.).(76,80,84,85)

El ciclo de vida se completa en el interior del mosquito donde se produce la fase sexual del parásito.

Así pues, el modo de transmisión natural es por inoculación de los parásitos por ciertas hembras del género Anopheles. En España existió paludismo o malaria, causada principalmente por Plasmodium vivax. Aunque existen mosquitos del género Anopheles atroparvus, principal vector de la enfermedad en España, el riesgo de aparición de paludismo en nuestro país es remoto porque nuestros mosquitos son refractarios a la infección por parásitos procedentes de otras áreas geográficas. En 1964, España recibió el certificado oficial de erradicación de la malaria o paludismo y desde entonces los casos que se declaran son casos importados de otros países, por inmigrantes y por viajeros procedentes de áreas donde existe la enfermedad.(76,80,84,85)

Al margen de la vía natural de transmisión existen otras posibilidades:

  • Por medio de transfusión sanguínea de los parásitos.(84)
    Es muy importante excluir a los donantes de riesgo. En este caso, y para individuos con P. falciparum, si no es detectado y tratado de manera definitiva no podrá ser donante durante un año, para P. vivax y P. ovale en al menos tres años y hasta 40 años para P. malariae ya que este último puede permanecer en sangre en baja concentración de parásitos sin síntomas durante mucho tiempo. La mejor solución es mantener la sangre a 4ºC durante 19 días, tiempo en el que se ha comprobado que las cuatro especies se hacen inviables. En procesos transfusionales es cuando la serología puede jugar un papel importante. La realidad es que cada estado pone las reglas para la aceptación de donantes por lo que varía dependiendo del país en cuestión (en el caso de España se sigue la normativa comunitaria). Normativa Comunitaria para donantes de sangre en el caso de malaria:
    • a) Viajeros procedentes de áreas endémicas: se aceptarán como donantes 6 meses después de volver del área de riesgo, siempre que tengan un historial de no haber tenido episodios febriles inexplicables o que no hayan sido tratados con antipalúdicos. Los viajeros que hayan sido diagnosticados y tratados de malaria deberán esperar 3 años antes de poder donar sangre.
    • b) Los inmigrantes o visitantes de áreas endémicas: se aceptarán a los 3 años de su partida del área endémica y no hayan mostrado síntomas durante ese tiempo. Las donaciones usadas para preparar plasma, componentes del plasma o derivados de glóbulos rojos que no contengan a éstos intactos, están exentas de estas restricciones.
  • Por medio de accidentes de laboratorio y cirugía, jeringas no esterilizadas, etc.(84)
  • Paludismo congénito y neonatal.(84) Es muy raro y la transmisión vertical a través de la placenta se puede diagnosticar cuando se detectan parásitos en el recién nacido durante los siete primeros días de vida o posterior, siempre y cuando no haya posibilidad de nuevas picaduras infectivas para el niño.
¿Cuándo sospechar?

A efectos prácticos, cualquier fiebre de origen desconocido en un viajero procedente de una zona de riesgo debería ser considerado sospechoso de tener paludismo o malaria con la necesidad de confirmar el diagnóstico. Al regreso se deberá tener en cuenta los síntomas siguientes: El periodo de incubación de la enfermedad, o periodo desde el contagio hasta que se manifiesta la enfermedad, suele durar entre 8 y 30 días, siendo más corto para P. falciparum y más largo para P. malariae. Se caracteriza por una crisis febril después de unas horas de malestar general, dolor de cabeza, articulaciones, escalofríos (con intensa sensación de frío -dura entre 15 minutos y una hora), para acabar con un periodo caliente con sudación abundante y alta temperatura (puede alcanzar los 40º- 41ºC) que puede durar entre 2 y 4 horas.(77,79,85,86)

¿Cómo se confirma el diagnóstico?

Ante la sospecha de paludismo o malaria por tener cualquiera de los signos o síntomas compatibles (principalmente fiebre) lo mejor es acudir a una consulta especializada de viajeros (enlace a la lista de unidades o consultas especializadas) si existe en su comunidad. Si no, la recomendación es acudir a urgencias de un hospital terciario o gran hospital. Cualquier persona puede informarse en cualquiera de los centros de vacunación de Sanidad Exterior o consultas especializadas para viajeros para que le sea indicado el lugar más próximo al que acudir. (76,81,83,84,87)

¿Cómo se soluciona?

Hoy en día disponemos de fármacos eficaces para curar definitivamente la enfermedad. El problema es el retraso diagnóstico cuando aparecen las complicaciones.(5,84,86,87)

¿Qué consecuencias puede tener?

El paludismo o malaria es una enfermedad perfectamente tratable y con cura definitiva, siempre y cuando se haya hecho el diagnóstico correcto y se ponga en tratamiento con antipalúdicos rápidamente. Si no es así, las consecuencias suelen ser fatales, ya que es una enfermedad que presenta una gran mortalidad en viajeros que regresan a sus países de origen.

El cuadro clínico más grave lo produce Plasmodium falciparum, con los picos febriles más elevados, mayores tasas de parasitación y con las siguientes complicaciones si no se trata con rapidez:(84,87)

  • Malaria cerebral o paludismo cerebral: los pacientes presentan un cuadro de afectación cerebral que normalmente acaba en un cuadro de coma.
  • Anemia hemolítica: dado que son parásitos de los glóbulos rojos humanos, la ruptura de un gran número de éstos va a producir una anemia importante dependiendo de la parasitación.
  • Hipoglucemia: a veces se provoca por el tratamiento con la quinina, pero se observa en las formas de malaria grave.
  • Complicaciones pulmonares: causando problemas de distrés respiratorio en adultos.
  • Fracaso renal agudo: es común en enfermos con elevadas parasitaciones debido a la hemólisis acentuada, que generalmente se manifiesta como una disminución en la cantidad de orina.
¿Cómo lo evito?

Hay dos medidas fundamentales y complementarias:

1. Evitar las picaduras de los mosquitos entre el atardecer y el amanecer, ya que estos mosquitos tienen hábitos alimenticios nocturnos.

2. Consultar a su médico para valorar profilaxis medicamentosa(76,84,86-88) adecuada antes, durante y después del viaje.

¿Cómo podemos evitar las picaduras de los mosquitos?(76,84,86,87)

1. Alojarse en un edificio bien construido y bien conservado, con tela metálica en puertas y ventanas. Si no se dispone de esta protección deben cerrarse las puertas y ventanas durante la noche.

2. Vestir con ropa cómoda protegiendo pies y brazos (principalmente camisas, pantalones largos de algodón) evitando los colores oscuros.

3. Impregnar las partes expuestas del cuerpo con un repelente (aerosoles, lociones o cremas).

4. Utilizar insecticidas en la ropa: es posible adquirir permetrina diluida al 0´5% en etanol. Colocando esta mezcla en un spray, se pulveriza la ropa y se deja secar. El efecto repelente dura hasta dos lavados pudiendo repetirse posteriormente ya que no altera los tejidos ni deja mal olor (más información sobre el uso de los insecticidas).

5. Usar telas mosquiteras de cama. Se venden en establecimientos especializados. Éstas se pueden conseguir incluso impregnadas con insecticida (normalmente un piretroide-permetrín o deltametrín) favoreciendo el efecto repelente y mortal para el mosquito.

Repelentes para evitar las picaduras de los mosquitos

Los receptores de los artrópodos se pueden inhibir con sustancias químicas denominadas repelentes de insectos. De eficacia variable y limitada, ya que todos pierden actividad con el tiempo, temperatura, sudor y abrasión de la ropa. Se han de aplicar de forma completa (todo el antebrazo, a toda la pierna, etc.), ya que los mosquitos pican en los parches o zonas de la piel en donde no haya repelente.

Profilaxis medicamentosa(76,84,86-88)

No existe ninguna vacuna que prevenga el desarrollo de la enfermedad, pero sí se dispone de medicamentos que permiten una profilaxis(86). La elección del antipalúdico en ocasiones no es un tema sencillo. Se deberán seguir las indicaciones prescritas por el especialista.

La medicación puede tomarse desde 1 ó 2 días antes del viaje, hasta una semana antes, durante el viaje y posteriormente al regreso del viaje. Es importante no olvidar ninguna toma. En este sentido se recomienda acopio de una cantidad suficiente de medicación antes de emprender el viaje.

El medicamento elegido por el especialista dependerá de múltiples factores, tales como: edad/ peso, problemas de salud (trastornos psiquiátricos, enfermedades neurológicas, enfermedades cardiacas, hepáticas o renales, entre otras), duración del viaje y del área visitada atendiendo a las resistencias del parásito a los distintos fármacos.

En el caso de que durante la toma del antipalúdico aparezcan efectos secundarios debemos consultar con la unidad especializada para valorar la modificación de la medicación.

¿Cuándo debo acudir al médico? ¿Qué médico me puede tratar?(5,84,89,90)

Al menos un mes antes del viaje debes consultar con una unidad especializada de viajeros dentro de tu comunidad o a los Servicios de Sanidad Exterior existentes en la misma. En ella recibirás toda la información sobre vacunas necesarias, profilaxis medicamentosa(76,84,86-88), consejos y medidas necesarias para evitar el contacto con los mosquitos y las barreras que podemos utilizar como es el caso de las mosquiteras de cama o el uso de soluciones de uso tópico de insecticidas.

Al regreso, al mínimo síntoma de fiebre deberás volver a dirigirte a la unidad o consulta de viajeros o en su defecto, si no existen en tu comunidad, acudir a cualquier hospital terciario de la zona donde existe mayor experiencia en diagnosticar y tratar esta enfermedad. La mayor parte de los casos de muerte por paludismo que ocurren en nuestro país, corresponden con el retraso en el diagnóstico y tratamiento por lo que deberás indicar a tu médico a donde viajaste y la posibilidad de adquisición de un paludismo.

Situaciones especiales

Viajeros de larga estancia(84)

En este grupo de viajeros podemos incluir a los misioneros, cooperantes o expatriados que van a permanecer en zonas con riesgo de malaria durante períodos prolongados, superiores a los 6-12 meses. La valoración de cada caso debe ser individual, sopesando la profilaxis y aconsejando un estado de alerta frente a la enfermedad que permita un rápido diagnóstico y tratamiento.

Viajeros de corta estancia o muy frecuentes(84)

En este caso incluimos a periodistas, viajes de negocios, tripulaciones de líneas aéreas, excursiones a zonas de riesgo de 3-4 días de duración en el seno de un viaje más prolongado, etc. La valoración de cada caso debe ser individual.

Referencias:

5. Poumerol G, Wilder-Smith A. Viajes internacionales y salud. Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad. Sanidad 2012. 18. Gimenez Serrano S. Repelentes de insectos. Farmacia preventiva. Farm Prof 2005.19;6;48-52 19. Fradin S, Day J. Comparative efficacy of insect repellents against mosquito bites. N Eng J Med. 2002;347(1):13-8. 20. Heng S, Sluydts V, Durnez L, et al. Safety of a topical insect repellent (picaridin) during community mass use for malaria control in rural Cambodia. PLoS One.12(3):e0172566. 22. Lupi E, Hatz C, Schlagenhauf P. The efficacy of repellents against Aedes, Anopheles, Culex and Ixodes spp. - a literature review. Travel Med Infect Dis. 11(6):374-411. 23. Sluydts V, Durnez L, Heng S, et al. Efficacy of topical mosquito repellent (picaridin) plus long-lasting insecticidal nets versus long-lasting insecticidal nets alone for control of malaria: a cluster randomised controlled trial. Lancet Infect Di.16(10):1169-77. 76. López-Vélez R, De Guzmán M. Cuadernos prácticos de malaria: número 2: Prevención en viajeros. Fiselgraf SL. Madrid 2007. 77. López-Vélez R, Martín Echevarría E, Pérez Molina JA. Guía de enfermedades infecciosas importadas. Ministerio de Sanidad y Consumo. Sanidad 2008 78. López-Vélez R, Martín Echevarría E. Atención al paciente inmigrante. Guía práctica de enfermedades infecciosas y tropicales. Adalia Farma SL 2007 79. López-Vélez R, Martín Echevarría E. Geografía de las Infecciones tropicales: Guía práctica por enfermedades. Gráficas Enar SA, Madrid 2007. 80. Malaria 2017 update. International travel and health, chapter 7. WHO 2017. Disponilbe en: http://www.who.int/ith/2017-ith-chapter7.pdf?ua=1. Último acceso en febrero 2018. 81. Arguin PM, Tan KR. Malaria. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2018: Health Information for International Travel. New York: Oxford University Press; 2017. Disponible en: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2018/infectious-diseases-related-to-travel/malaria#5208. Último acceso en febrero 2018. 82. WHO media centre: news, features, multimedia. Malaria. [actualizado en abr/2017; consultado el 30/09/2017]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/en/ 83. World malaria report 2016. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2016 (http://www.who.int/malaria/publications/world-malaria-report-2016/report/es/, consultado el 28 de diciembre de 2016). 84. López-Vélez R. En: Malaria y viajes internacionales. López-Vélez R Ed. Marco Gráfico SL, Madrid;2002. 85. Malaria vector control and personal protection: report of a WHO Study Group. Geneva: World Health Organization; 2006 (WHO Technical Report Series, No. 936). Disponible en: http://www.who.int/malaria/publications/atoz/who_trs_936/en/ 86. Capdevilla JA, Icart R. Profilaxis malaria en el viajero. Rev Clin Esp. 2010;210(2):77–83 87. López-Vélez R. Prevención de la malaria en los viajes internacionales. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21(5):248-260. 88. Jimenez Navarro C, López-Vélez R. Viajes internacionales: vacunas y prevención de la malaria. En: La salud del inmigrante con especial referencia a la población pediátrica. López-Vélez R Ed. Undergraf SL 2006: 68-83.

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